מס' הטלפון שלנו - 03-5402680

בחר נושא:

  • תזונה
  • מחלות מעי דלקתיות
  • גידולי מערכת העיכול
  • כבד
  • השמנה
  • מערכת העיכול

תכשירים ביולוגיים רמות תרופה ואובדן תגובה

cut_1

השימוש בתכשירים ביולוגיים במחלות מעי דלקתיות פורץ דרך ושינה את יכולתנו להשפיע על מהלך המחלה. אובדן תגובה לטיפול בתרופות אלו, אינו בהכרח דורש את החלפת טיפול. ביצוע התאמות מתאימות, כמפורט מטה, בהחלט יכול להחזיר התגובה לטיפול והחזרת החולה לרגיעה.

מהלך המחלה הצפוי בחולה המאובחן עם מחלת קרהון (Crohn’s Disease) מגוון והתפתחות המחלה שונה בין חולים. עם זאת מרבית החולים יחוו התפתחות של מחלה כרונית מתמשכת הדורשת טיפול תרופתי ארוך טווח על מנת למנוע סיבוכים וניתוחים עתידיים.

המטרה של הטיפול במחלה הדלקתית הוא שינויי מהלך המחלה, על ידי החזרת התפקוד של מערכת העיכול על ידי ריפוי הרירית (Mucosal Healing) ומניעה של ניתוחים. לא יהיה על כן מוגזם לומר כי השימוש בתכשירים ביולוגיים שינה את פני הטיפול בחולים עם מחלת מעי דלקתית ובעיקר עבור חולים עם מחלה בינונית עד קשה.

לנוגדי TNF אלפא תפקיד מרכזי בהשגה ואחזקה של ריפוי, (Induction and maintenance of remmission) ומטרות אלו מושגות בעיקר על ידי השגה של ריפוי הרירית (Mucosal healing). עם זאת במהלך הטיפול בנוגדי TNF, לפחות מחצית מהחולים יחוו ירידה ביעילות הטיפול התרופתי, זאת ככל הנראה על רקע של התפתחות נוגדנים כנגד התרופה עצמה. התפתחות הנוגדנים כנגד התרופתה גורמים לסילוקה על ידי מערכת החיסון וירידה של רמות התרופה הפעילה בדם.

חזרה של תלונות במהלך תקופת האחזקה, יכולה לנבוע ממספר סיבות: התפתחות של היצרות באיזור החולה (Stricture formation), חדירת המחלה את דופן המעי עם התפתחות של אבצסים מקומיים או פיסטולות (Penetrating disease), הישנות הדלקת בסגמנט החולה (Inflammation) ואף תלונות המתאימות לתסמונת המעי הרגיזואינן קשורות לחזרה של התהליך הדלקתי (Irritable bowel syndrome).

מתוך שלל תלונות אלו נתרכז בהשנות המחלה הדלקית, דרכי אבחנתה, והאמצעים העומדים לרשותנו לצורך התאמת הטיפול והחזרת החולה לרמיסיה/רגיעה. חשוב לזכור כי שיעור איבוד התגובה (Loss of response) לטיפול ביולוגי הוא כ – 30% בממוצע לשנת מעקב. כלומר, שליש מהחולים יאבדו תגובה לטיפול כל שנה.

חולים המטופלים בנוגדני TNF וחווים השנות של מחלה דלקתית, בדר”כ יתארו תגובה היסטורית טובה של מחלתם לטיפול התרופתי בנוגדי TNF. חולים המאבדים תגובה יתארו כי התגובה לטיפול התרופתי דועכת ומתבטאת בהתקצרות התקופה בהם הם מרגישים טוב לאחר מתן התרופה. ההשנות הקלינית יכולה להיות מלווה בעליה במדדי דלקת (ב CRP – בדם, וקלפרוטקטין בצואה), חזרה של המחלה האנדוסקופית ובהופעה של סימנים להישנות מחלה דלקתית בהדמיה ( MR or CT enterography).

הצעד הראשון בקבלת ההחלטות הנכונות לאובדן תגובה הוא איסוף נתונים המוכיחים כי אכן קיימת השנות, קרי הוכחה להשנות של תהליך דלקתי וחומרתו.

הטיפול בהישנות המחלה בחולים המטופלים בנוגדי TNF בד”כ תכלול אחד ממספר ערוצים טיפולים אשר מאחורי כולם עומדת ההנחה כי מסיבה כלשהי התרופה אשר בעבר הייתה יעילה, אינה יעילה עוד. ברמה הקלינית טיפול זה יכלול אחת ממספר התערבויות. אפשרות אחת היא העלאת מינוני התרופה על ידי קיצור המרווחים בין מתן למתן, או על ידי העלאת מינוני התרופה, אפשרות נוספת תהיה על ידי הוספה של תרופה מדכאת חיסון (Immunosupression) מתוך מחשבה כי איבוד התגובה נובע מתפתחות של נוגדנים כנגד התרופה. השילוב בין אפשרויות אלו אף הוא אפשרי.

על מנת לנהל נכון את הטיפול באובדן תגובה ברצוני לדון במס’ נקודות החשובות לקבלת ההחלטות הטיפוליות הנכונות:

  1. מהם העקרונות הקליניים הקובעים את רמות התרופה בגוף
  2. כיצד מודדים את רמות התרופה והנוגדנים ומהם היתרונות והחסרונות של השיטות הקימות
  3. מהם העדויות התומכות בטיפול המושתת על ערכי רמות התרופה והנוגדנים
  4. עקרונות השילוב של רמות התרופה עם ההחלטות הטיפוליות

העקרונות הקובעים את רמות נוגדי ה TNF בגוף – קיימים עקרונות כימיים השולטים ברמות התרופה בדם בכל חולה, הכוללים את צורת המתן, הפיזור בגוף, ותהליכים הקשורים בהפרשת התרופה מהגוף. מכלול התהליכים הללו יקבעו את רמות התרופה בדם, אשר כמובן יהיו שונות בין חולה לחולה. לדוגמא, רמות התרופה בדם יהיו תלויות בקיום נוגדנים כנגד התרופה או ברמות TNF מוגברות אשר יאיצו את פינויי התרופה מהדם, מנגד דיכויי מערכת החיסון עשוי להעלות את רמות התרופה על ידי פגיעה מערכתית ביצור נוגדנים ודיכויי הפרשה של TNF על ידי מערכת החיסון. לסיכום, רמות נוגדי TNF בגוף תלויה בגורמים רבים ולכן התגובה לטיפול תהיה שונה בין חולים.

ניטור רמות התרופה בדם מאפשר התאמה אישית של התרופה לחולה. ריכוז התרופה בדם נמצא על קו המצוי בין שתי נקודות, רמות שיא המושגות סמוך למועד מתן התרופה ומינוני שפל הנמדדים סמוך למועד מתן התרופה הבא. במידה ומינוני השפל נמצאים מעל ערך טיפולי ידוע, משמעותו של דבר היא כי בעצם שמרנו על מינונים טיפוליים מהמתן ועד לפני מועד המתן הבא.

מהם השיטות הקיימות למדידת רמות התרופה בחולים

שיטה נפוצה למדידת רמות השפל של תרופה בדם נקראת ELISA. בשיטה זו אנו מצפים משטח בחומר אליו אנו רוצים למדוד את מידת התגובה, במקרה של נוגדנים כנגד TNF יהיה המשטח מצופה בחלקיקי .TNF חשיפה של משטח זה לנוגדנים כנגד TNF תיצור קשר תלוי ריכוז בין נוגדנים אלו לבין מולקולות הTNF קשר אותו ניתן להדגים על ידי תגובת צבע אשר ניתן למדוד בצורה כמותית, אותו עקרון נכון גם לגבי הערכת כמות הנוגדנים כנגד נוגדי TNF . במקרה זה המשטח יהיה מצופה בנוגדנים כנגד TNF והתגובה עם סרום החולה תגרום לקישור בין נוגדנים אלו לבין הנוגדנים כנגד נוגדי ה TNF. מקרה זה מורכב מעט יותר היות ורמות התרופה עצמה בסרום החולה יתחרו על רמות הנוגדנים כנגד נוגדי ה TNF ויפגעו ביכולתנו לגלות נוגדנים אלו.

מהן העדויות התומכות בשימוש ברמות נוגדנים ורמות תרופה בחולים:

האם קימות עדויות לכך שרמות שפל של תרופה קשורות בתגובה קלינית, התשובה לכך היא כן. רמות תרופה טובות נמצאות בהתאמה לרמיסיה/רגיעה קלינית וגם לריפויי רירית המעי. בחולים עם קוליטיס כיבית, קשורות רמות התרופה לירידה בצורך לביצוע כריתות מעי עקב חוסר תגובה לטיפול. קימות עדיות מחקריות המראות קשר ברור בין רמות תרופה לתגובה מיטבית לטיפול.

נושא חשוב נוסף אשר ראוי להדגיש ואשר הוכח מעבר לכל ספק הוא, שטיפול מדכא חיסון הניתן במקביל לטיפול הביולוגי מעלה באופן מובהק את רמות התרופות הביולוגיות בדם, ככל הנראה על ידי עיקוב ומניעה של יצור נוגדנים כנגד התרופות הביולוגיות.

כיצד נשתמש ברמות תרופה ורמות נוגדנים לצורך הטיפול היומיומי בחולה אשר מאבד תגובה לטיפול:

אם אכן התרשמנו קלינית, אנדוסקופית (בבדיקת קולונוסקופיה) ומעבדתית כי קיימת ירידה בתגובה לטיפול הביולוגי, נבדוק את רמות התרופה. במידה ורמות השפל תקינות נשקול טיפול תרופתי אלטרנטיבי. אם, לעומת זאת, רמות השפל נמוכות מאד, קיימות שתי אפשרויות טיפוליות התלויות בריכוז הנוגדנים כנגד התרופה. במידה ורמות הנוגדנים גבוהות מאד אזי הסיכוי להחזיר התגובה לטיפול על ידי אותה תרופה ביולוגית יחסית נמוכים וההמלצה תהיה להחליף הטיפול לתרופה ביולוגית אחרת מאותה קבוצה, כגון החלפת היומרה ברמיקייד. במידה וקיימים נוגדנים אך רמתם אינה גבוה מאד, ניתן יהיה להעלות את רמות השפל על ידי: קיצור מרווחי המתן, העלאת מינוני התרופה, שילוב של השניים, ו/או הוספה של תרופה מדכאת חיסון.

חשוב לזכור שהתהליכים הללו דינמיים, ויכול להיות שלאחר מס’ סבבי טיפול, ניתן יהיה אף להוריד מינונים או להגדיל המרווחים בין מתן למתן בהתאם לרמות השפל ורמות הנוגדנים.

לסיכום יש לזכור שחזרת תלונות אינה בהכרח נובעת מהישנות של המחלה הדלקתית ויש לבחון זאת ביסודיות. במידה ואכן הוכחנו שיש הישנות של המחלה הדלקתית, אין זאת בהכרח אומר כי יש להחליף הטיפול התרופתי ויש למצות קודם לכן האפשרות להתאמות אשר בהחלט עשויות להחזיר התגובה לטיפול.

גסטרו פרו - מרכז מומחים:
אולי יעניין אותך גם:
  • מה זה קרוהן?
    "קרוהן היא מחלה דלקתית אוטו אימונית בה הגוף תוקף את עצמו, כשאיבר המטרה פה הוא צינור העיכול" - ד"ר עופר בן-בסט, גסטרואנטרולוג בכיר, ממומחי גסטרו פרו. לכתבה המלאה ב- Mako
  • מתכונים לכבוד ראש השנה
    אנחנו בגסטרו פרו מודעים לחשיבות תזונה נכונה בכלל ולחולי קרוהן בפרט. הכנו עבורכם קובץ מתכונים מיוחד המתאים לחולי קרוהן. להורדת קובץ המתכונים לחצו כאן בתאבון!
  • תזונה
  • מחלות מעי דלקתיות
  • גידולי מערכת העיכול
  • כבד
  • השמנה
  • מערכת העיכול